HSE 事故
山西吕梁永聚煤业“11·16”联建楼重大火灾事故
2023年11月16日6时30分许，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联建楼二层浴室发生火灾，造成26人死亡、38人受伤，过火面积约900平方米。事故直接原因为浴室更衣吊篮电气线路故障引燃周边可燃物，易燃装修材料助长火势。经山西省政府调查认定，这是一起因企业消防安全管理混乱、违规使用易燃材料、隐患排查不力导致的重大火灾事故，13人一审获刑。事故暴露出煤矿「重井下、轻地面」倾向，地面联建楼消防管理长期被忽视，易燃材料与电气隐患叠加的突出问题。
- 来源类型
- HSE 事故
- 代号 / 文号
- —
- 发布 / 发生日期
- 2023-11-16
- 生效日期
- —
- 发文 / 主管机关
- —
- 地点 / 适用范围
- 山西省吕梁市离石区 永聚煤业有限公司联建楼
- 国家 / 地区
- 中国
📌 基础信息
| 事故标题 | 山西吕梁永聚煤业“11·16”联建楼重大火灾事故 |
| 发生时间 | 2023-11-16 |
| 发生地点 | 山西省吕梁市离石区 永聚煤业有限公司联建楼 |
| 涉事企业 | 山西吕梁离石永聚煤业有限公司 |
| 事故类型 | 火灾煤矿地面建筑火灾重大事故 |
| 行业分类 | 煤炭开采（煤矿地面辅助建筑） |
| 严重等级 | 重大 |
| 伤亡情况 | 26人死亡、38人受伤 |
| 经济损失 | （以官方调查为准） |
| 影响范围 | 联建楼二层浴室及上部楼层 |
📝 事故描述
事故经过
2023年11月16日6时30分许，永聚煤业联建楼二层职工浴室起火，火势沿易燃装修材料与吊篮迅速蔓延，大量早起准备下井的工人被困。火灾造成26人死亡、38人受伤，过火面积约900平方米。
💡 关键细节：二层浴室更衣吊篮电气线路故障引燃，易燃彩钢夹芯板与吊篮织物助长火势，烟气快速充斥楼道，早班工人疏散不及。
应急响应
| 初期处置 | 企业自救并报警，消防到场扑救 |
| 医疗救治 | 38名伤者送医救治 |
| 追责 | 2024年4月山西省政府调查报告公布；2025年9月一审13人获刑 |
环境影响
- 建筑火灾损毁，无显著环境污染
处罚与追责
- 2024年4月23日山西省政府发布重大火灾事故调查报告
- 2025年9月29日一审宣判，13人获刑
- 相关责任人被追究刑责
🔍 根因分析
直接原因
联建楼二层浴室更衣吊篮电气线路故障引燃周边可燃物，火势在易燃装修与吊篮织物中迅速扩大，烟气弥漫楼道致人伤亡。
间接原因
| 维度 | 具体问题 |
|---|---|
| 易燃材料 | 违规使用易燃彩钢夹芯板等装修材料，燃烧蔓延快、烟气毒性大 |
| 电气安全 | 吊篮电气线路敷设不规范、长期带病运行、未定期检测 |
| 消防管理 | 企业消防安全管理混乱，浴室等人员密集场所隐患未排查 |
| 疏散条件 | 早班人员密集、疏散通道与设施不足 |
| 培训演练 | 员工消防安全意识与应急能力薄弱 |
根本原因
煤矿「重井下、轻地面」倾向突出，地面联建楼（浴室、宿舍、办公）消防管理长期被忽视，易燃材料与电气隐患叠加，是煤矿地面火灾多发的重要原因。
- 地面建筑消防标准执行低于井下，监管重心失衡
- 更衣吊篮等专用设施电气安全缺乏标准与维护
- 人员密集时段疏散预案与演练不足
💡 经验教训
核心教训
| # | 教训 | 可执行检查项 |
|---|---|---|
| 1 | 严禁在人员密集场所使用易燃彩钢夹芯板 | 排查联建楼/宿舍装修材料燃烧性能，更换不达标材料 |
| 2 | 吊篮等专用电气设备须定期检测维护 | 建立吊篮电气线路巡检与停用报废制度 |
| 3 | 浴室等密集场所须保障疏散通道与设施 | 检查安全出口、应急照明、疏散指示是否完好 |
| 4 | 地面建筑消防管理须与井下同等重视 | 将联建楼纳入消防统一管理与定期检查 |
| 5 | 加强员工消防培训与疏散演练 | 查看演练频次与覆盖，尤其早班/夜班时段 |
历史影响
- 推动煤矿地面建筑消防安全专项排查
- 严禁易燃彩钢夹芯板用于人员密集场所
- 强化企业更衣吊篮等设施电气安全规范
🏢 企业关注要点（自查清单）
⚠️ 以下检查项基于事故教训提炼，企业可直接对照自查。
1. 制度与规程
- 是否将地面联建楼/宿舍纳入消防安全管理制度？
- 是否明确浴室、宿舍等密集场所防火责任人？
2. 设备与设施
- 联建楼装修材料是否为不燃/难燃材料（非易燃夹芯板）？
- 吊篮、电气线路是否定期检测并记录？
3. 人员与培训
- 员工是否掌握初起火灾扑救与逃生技能？
- 是否开展地面建筑消防演练？
4. 监测与预警
- 是否配置火灾自动报警与喷淋？
- 应急照明、疏散指示是否完好有效？
5. 应急与预案
- 早班/夜班等密集时段是否有疏散预案？
- 安全出口是否保持畅通、无锁闭？
6. 合规与许可
- 建筑消防验收是否合格？
- 消防设施是否定期维保检测？
🔗 信息来源
| # | 来源 | 标题 | 类型 |
|---|---|---|---|
| 1 | 山西省应急管理厅 | 山西吕梁永聚煤业“11·16”重大火灾事故调查报告 | 政府 |
| 2 | 新华网 | 山西吕梁一煤矿发生火灾 已致26人遇难 | 央媒 |
📎 收录规则：最多显示 10 条链接，按官方通报 > 百科 > 央媒 > 国际媒体 > 其他排序。
📷 事故图示
📊 事故对比参考
| 事故 | 时间 | 类型 | 伤亡 | 与本案共性 |
|---|---|---|---|---|
| 北京丰台长峰医院“4·18”火灾 | 2023 | 医疗机构火灾 | 29人死亡 | 人员密集场所火灾、易燃材料 |
| 江西新余佳乐苑“1·24”火灾 | 2024 | 商住楼火灾 | 39人死亡 | 烟气蔓延、疏散受阻 |
| 山西沁源留神峪煤矿“5·22”瓦斯爆炸 | 2026 | 煤矿事故 | 82人死亡 | 同省煤矿、安全管理缺失 |
| 河南南阳方城学校“1·19”火灾 | 2024 | 宿舍火灾 | 13人死亡 | 集体宿舍人员密集 |
⚠️ 免责声明：本文档基于公开资料整理，数据可能存在不同来源的差异。企业在做安全决策时，应以官方调查报告和权威机构的最新数据为准。本文档仅供安全培训与风险参考，不构成法律或技术建议。
💡 建议：如果本事故与你的企业业务相关，建议将此文档中的「企业关注要点」转化为内部安全检查清单，并定期（建议每季度）对照自查。
文档编号: HSE-INC-2023-1116 | 适用企业: 煤矿及工矿企业地面建筑、职工宿舍 | 2026-07-30