HSE 事故
北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故
2023年4月18日12时50分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29人死亡、42人受伤。事故直接原因为医院内部改造施工违规动火作业引燃可燃涂料及保温材料，烟气经贯通的通风管道与楼梯间蔓延至住院楼，行动不便的患者疏散困难。经国务院调查组认定，这是一起因医疗机构消防安全管理混乱、违规施工动火导致的重大火灾事故，相关责任人员被依法追究刑事责任。事故凸显医疗机构人员密集、患者疏散能力差的高风险特征，以及施工动火与消防管理薄弱的普遍隐患。
- 来源类型
- HSE 事故
- 代号 / 文号
- —
- 发布 / 发生日期
- 2023-04-18
- 生效日期
- —
- 发文 / 主管机关
- —
- 地点 / 适用范围
- 北京市丰台区靛厂新村291号 北京长峰医院
- 国家 / 地区
- 中国
📌 基础信息
| 事故标题 | 北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故 |
| 发生时间 | 2023-04-18 |
| 发生地点 | 北京市丰台区靛厂新村291号 北京长峰医院 |
| 涉事企业 | 北京长峰医院 |
| 事故类型 | 火灾医疗机构火灾重大事故 |
| 行业分类 | 医疗卫生 / 医疗机构 |
| 严重等级 | 重大 |
| 伤亡情况 | 29人死亡、42人受伤 |
| 经济损失 | （以官方调查为准） |
| 影响范围 | 医院改造施工区域及住院楼 |
📝 事故描述
事故经过
2023年4月18日12时50分，长峰医院在内部改造施工过程中，作业人员违规动火（电气焊）引燃可燃涂料及保温材料，产生的大量有毒烟气通过未有效分隔的通风管道、楼梯间蔓延至上方住院楼，行动不便的住院患者遇难、受伤。
💡 关键细节：施工动火与住院病区未有效物理隔离，烟气通道（管道井、楼梯间）未封堵，病患疏散困难，致使伤亡惨重。
应急响应
| 接报救援 | 消防迅速到场扑救并转移住院患者 |
| 挂牌督办 | 国务院安委会对事故查处挂牌督办 |
| 追责 | 2023年10月调查报告公布；相关责任人被追究刑责（2026年一审19人获刑） |
环境影响
- 建筑火灾损毁，无显著环境污染
处罚与追责
- 2023年10月25日事故调查报告公布，认定为重大生产安全责任事故
- 医院及相关单位责任人员被依法追究刑事责任
- 公职人员被追责问责
🔍 根因分析
直接原因
医院改造施工违规动火作业引燃可燃涂料及保温材料，烟气经贯通的通风管道与楼梯间蔓延至住院楼，行动不便患者疏散不及。
间接原因
| 维度 | 具体问题 |
|---|---|
| 施工管理 | 违规动火、未与住院病区有效隔离、无动火监护 |
| 消防管理 | 医院消防安全责任制不落实，巡查检查流于形式 |
| 防火分隔 | 通风管道、楼梯间等竖向通道未有效封堵，形成烟气通道 |
| 易燃材料 | 可燃涂料、保温材料使用与存放不当 |
| 应急能力 | 病患疏散预案与夜间/特殊人群处置不足 |
根本原因
医疗机构人员密集、患者疏散能力差，是消防高风险场所；部分医疗机构「重业务、轻安全」，施工动火与消防管理薄弱，极易酿成群死群伤。
- 医疗机构动火施工与病区未实现物理隔离
- 竖向管道井防火封堵普遍不到位
- 针对行动不便患者的专项疏散预案缺失
💡 经验教训
核心教训
| # | 教训 | 可执行检查项 |
|---|---|---|
| 1 | 医院施工动火必须与病区物理隔离并严审批 | 检查动火作业票、隔离措施与监护人到位情况 |
| 2 | 竖向管道井、楼梯间必须有效防火封堵 | 排查通风/管道井防火封堵与常闭防火门 |
| 3 | 严禁易燃涂料/材料在病区附近违规存放 | 核查施工现场材料存放与可燃物清理 |
| 4 | 制定针对行动不便患者的专项疏散预案 | 查看病患疏散预案、担架与转运资源配置 |
| 5 | 落实消防安全责任制与日常巡查 | 检查消防值班、巡查记录与设施维保 |
历史影响
- 推动医疗机构消防安全专项治理
- 强化医院施工动火与易燃材料管控
- 促进人员密集场所「拆窗破网、打通生命通道」行动
🏢 企业关注要点（自查清单）
⚠️ 以下检查项基于事故教训提炼，企业可直接对照自查。
1. 制度与规程
- 是否建立并落实消防安全责任制？
- 施工动火是否与在用病区隔离并审批？
2. 设备与设施
- 通风管道、楼梯间防火封堵是否完好？
- 自动报警、喷淋、应急照明是否完好有效？
3. 人员与培训
- 医护人员是否掌握本科室患者疏散流程？
- 是否定期开展消防培训与演练？
4. 监测与预警
- 消防控制室是否24小时值班并持证？
- 是否定期消防设施检测？
5. 应急与预案
- 是否制定针对行动不便患者的专项疏散预案？
- 是否配置担架、转运车等应急物资？
6. 合规与许可
- 消防验收/营业前检查是否合格？
- 施工作业是否办理相关消防手续？
🔗 信息来源
| # | 来源 | 标题 | 类型 |
|---|---|---|---|
| 1 | 应急管理部 | 北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告 | 政府 |
| 2 | 新华网 | 北京长峰医院重大火灾事故调查报告公布 | 央媒 |
📎 收录规则：最多显示 10 条链接，按官方通报 > 百科 > 央媒 > 国际媒体 > 其他排序。
📷 事故图示
📊 事故对比参考
| 事故 | 时间 | 类型 | 伤亡 | 与本案共性 |
|---|---|---|---|---|
| 江西新余佳乐苑“1·24”火灾 | 2024 | 商住楼火灾 | 39人死亡 | 违规动火+烟气竖向蔓延 |
| 山西吕梁永聚煤业“11·16”火灾 | 2023 | 地面建筑火灾 | 26人死亡 | 人员密集场所、易燃材料 |
| 河南南阳方城学校“1·19”火灾 | 2024 | 宿舍火灾 | 13人死亡 | 集体场所疏散受阻 |
| 韩国梨泰院踩踏 | 2022 | 人员密集伤亡 | 159人死亡 | 人员密集场所应急能力不足 |
⚠️ 免责声明：本文档基于公开资料整理，数据可能存在不同来源的差异。企业在做安全决策时，应以官方调查报告和权威机构的最新数据为准。本文档仅供安全培训与风险参考，不构成法律或技术建议。
💡 建议：如果本事故与你的企业业务相关，建议将此文档中的「企业关注要点」转化为内部安全检查清单，并定期（建议每季度）对照自查。
文档编号: HSE-INC-2023-0418 | 适用企业: 医疗机构、养老院、人员密集公共场所 | 2026-07-30